ภาคภูมิ แสงกนกกุล: เมดิคัลฮับและความไม่เท่าเทียม(1)

ที่มา ประชาไท

 Mon, 2012-09-24 00:47

ภาคภูมิ แสงกนกกุล

นโยบายเมดิคัลฮับเป็นนโยบายที่ริเริ่มในสมัยรัฐบาลทักษิณเมื่อปี 2546 นโยบายนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อเปลี่ยนประเทศไทยไปสู่ศูนย์กลางความเป็นเลิศทาง การบริการทางการแพทย์ในภูมิภาคเพื่อรองรับผู้ป่วยจากประเทศพัฒนาแล้ว ผู้ป่วยในภูมิภาคอาเซียนและในประเทศที่มีกำลังซื้อมากพอ และเนื่องจากเป็นการโยกย้ายผู้ป่วยจากภูมิภาคอื่นเข้าสู่ประเทศทำให้นโยบาย เมดิคัลฮับมีความเกี่ยวข้องกับการท่องเที่ยวเชิงการแพทย์ (medical tourism) ไปโดยปริยาย
โดยปกติแล้วผู้ป่วยย่อมอยากจะเลือกการรักษากับโรงพยาบาลใกล้บ้านหรือสภาพ แวดล้อมที่คุ้นเคยมากกว่าการเสียค่าเดินทางไปรักษาสถานที่ไกลๆ และสิ่งแวดล้อมที่แปลกแยก อย่างไรก็ตามในประเทศพัฒนาแล้ว เช่นอเมริกา ค่ารักษาแพงหูฉี่โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรักษาในระดับ tertiary care (การดูแลสุขภาพขั้นตติยภูมิ: คือรูปแบบของบริการดูแลสุขภาพ โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ) และประกันสุขภาพของรัฐไม่ได้ครอบคลุมประชาชนทุกคน การบินมารักษาในต่างประเทศกลับมีค่าใช้จ่ายถูกกว่าในประเทศ นอกจากนั้นสาเหตุจากการรอรับบริการจากรัฐที่ยาวนาน เช่น การรอผ่าตัดเปลี่ยนไตในประเทศที่ประกันภาครัฐครอบคลุมทุกคนในอังกฤษ หรือกฎหมายข้อห้ามในการรักษาการแพทย์บางประการ เช่นการผ่าตัดแปลงเพศ ก็เป็นสาเหตุให้ชาวต่างประเทศบินข้ามน้ำข้ามทะเลมารักษาในประเทศกำลังพัฒนา
นโยบายเมดิคัลฮับส่งผลดีในการนำเม็ดเงินเข้าประเทศและพัฒนาการแพทย์ไทยไป สู่มาตรฐานสากล และสร้างรายได้ให้ธุรกิจภาคอื่นๆที่เกี่ยวข้องได้แก่ การบิน การคมนาคมขนส่ง การท่องเที่ยวและโรงแรม การบริการ มีการประมาณการว่าเมดิคัลฮับจะสามารถสร้างรายได้ให้ประเทศกว่า 4 แสนล้านบาทถ้านโยบายประสบความสำเร็จ [1]
อย่างไรก็ตามทุกนโยบายย่อมมีคนเห็นด้วยและไม่เห็นด้วย อัมมาร สยามวาลา กล่าวว่า นโยบายเมดิคัลฮับเป็นนโยบายที่เลวที่สุดซึ่งจะดึงหมอออกจากระบบสุขภาพภาครัฐ และทำลายระบบสุขภาพภาครัฐจากการต้องนำเงินเข้าไปเพิ่มเงินเดือนให้บุคลากร สาธารณสุขภาครัฐ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลชนบทหรือท้องถิ่นที่ประสบปัญหาด้านการเงินในการเพิ่ม เงินเดือนให้บุคลากรสาธารณสุข [2]
นโยบายเมดิคัลฮับจึงเป็นนโยบายที่มีความขัดแย้ง สามารถนำเม็ดเงินเข้าประเทศและการพัฒนาเข้าสู่ประเทศแต่ก็อาจจะสร้างความ เสียหายในระบบสุขภาพภาครัฐ และสร้างความไม่เท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุข
จากที่เกริ่นมาข้างต้นมีประเด็นที่จำแนกมาได้ดังนี้
1. ความไม่เท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุขไทยคืออะไร มีอยู่จริงหรือไม่
2. สาเหตุของความไม่เท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุขไทย
3. เมดิคัลฮับส่งผลต่อความไม่เท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุขไทยหรือไม่อย่างไร
4. เมดิคัลฮับและความเท่าเทียมกันสามารถไปด้วยกันได้หรือไม่
สิทธิทางสุขภาพเป็นสิทธิที่เพิ่งเกิดใหม่หลังสงครามโลกครั้งที่สองในฐานะ เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของมนุษย์ “ทุกคนมีสิทธิในการมีมาตรฐานชีวิตที่เพียงพอต่อสุขภาพความเป็นอยู่ของเขาและ ครอบครัว” มนุษย์ควรมีโอกาสได้รับการรักษาไม่ว่าจะเกิดมาอยู่ในสถานะใดๆ ดังนั้นความไม่เท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุขจึงเป็นประเด็นที่สำคัญ
ความเท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุขแบ่งได้ 3 ประเภทคือ (Wagstaff,1999)
1. ความเท่าเทียมกันด้านการเงิน ซึ่งแบ่งเป็นความเท่าเทียมกันในแนวตั้ง(Vertical equity) คือ คนที่มีความสามารถในการจ่ายเงินมากกว่าต้องจ่ายมากกว่า และ ความเท่าเทียมกันในแนวราบ(Horizontal equity) คือคนที่มีความสามารถในการจ่ายเท่ากันต้องจ่ายค่ารักษาเท่ากัน
2. ความเท่าเทียมกันด้านการใช้บริการสาธารณสุข ซึ่งแบ่งเป็นความเท่าเทียมกันในแนวตั้งคือ การรักษามีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับความจำเป็นของแต่ละคน และความเท่าเทียมกันในแนวนอนคือ คนที่มีความจำเป็นในการรักาเหมือนกันควรได้รับการรักษาที่เหมือนกัน
3. ความไม่เท่าเทียมกันด้านสุขภาพ คือความไม่เท่าเทียมกันด้านสุขภาพของกลุ่มประชากรต่างๆที่ขึ้นอยุ่กับปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม

ความไม่เท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุขสรุปได้สามกลุ่ม [3]
1. ความไม่เท่าเทียมกันระหว่างสามกลุ่มประกันสุขภาพของรัฐ ได้แก่สามสิบบาทรักษาทุกโรค ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งมีความไม่เท่าเทียมกันทั้งทางด้านการเงินและการใช้บริการสุขภาพ โดยสิทธิประโยชน์ของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการดีกว่าระบบอื่นๆ ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกัน แต่นำเงินภาษีของประชากรทั้งประเทศมาอุดหนุนและมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อหัว มากกว่าระบบอื่นๆ
2. ความไม่เท่าเทียมกันระหว่างกรุงเทพฯและต่างจังหวัด กรุงเทพฯซึ่งมีความเจริญมากกว่า มีจำนวนโรงพยาบาลต่อคนไข้ จำนวนเตียงต่อคนไข้และบุคลากรสาธารณสุขต่อคนไข้มากกว่าจังหวัดอื่นๆ มีโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย และเครื่องมือในการรักษามากกว่าจังหวัดอื่นๆ นอกจากนี้มีโรงพยาบาลเอกชนเป็นทางเลือกให้ประชาชนเลือกใช้ได้มากกว่า และมีระบบสาธารณูปโภคขนส่งมวลชนที่ทำให้การเข้าถึงง่ายกว่า
3. ความไม่เท่าเทียมกันระหว่างภาครัฐและเอกชน โรงพยาบาลเอกชนมีอุปทานทางการแพทย์มากกว่าโรงพยาบาลรัฐและมีการบริการด้าน ควบคู่การรักษาที่ดีกว่า เช่น มีห้องพักที่ดีกว่า เป็นต้น และใช้เวลาในการรอคอยการรักษาที่สั้นกว่าโรงพยาบาลรัฐ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยต้องจ่ายเงินแพงกว่าเพื่อแลกกับความสะดวกสบายดังกล่าว
ในส่วนต่อไปจะเป็นการวิเคราะห์สาเหตุของความไม่เท่าเทียมกันในแต่ละกลุ่ม ข้างต้น (ซึ่งเป็นข้อคิดเห็นส่วนตัวและต้องมีการทำวิจัยเพิ่มเติม)
ในกลุ่มความไม่เท่าเทียมกันระหว่างประกันภาครัฐ สิทธิประโยชน์ของสวัสดิการรักษาข้าราชการเป็นระบบประกันภาครัฐที่มีมานานที่ สุดโดยสงวนเอาไว้เฉพาะข้าราชการและครอบครัวแต่กลับใช้ภาษีของคนทั้งประเทศ แบกรับซึ่งถ้าต้องการให้เกิดความเป็นธรรมมากขึ้นข้าราชการควรแบกรับค่ารักษา บางส่วนและมีนโยบายการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ดีกว่านี้ อย่างไรก็ตามการออกนโยบายลดสวัสดิการรักษาเป็นไปได้ยากทุกรัฐบาลเพราะข้า ราชการเป็นกลุ่มที่มีอำนาจต่อรองทางการเมืองสูงเมื่อเทียบกับระบบอื่น คือสหภาพแรงงานจากประกันสังคม และประชาชนจากระบบสามสิบบาท
ในระบบประกันสังคมรายได้ของระบบมาจากการหักสัดส่วนของเงินเดือน,และเงิน อุดหนุนจำนวนเท่ากันจากรัฐและผู้ประกอบการ ปัญหาที่จำกัดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสังคมไม่ทัดเทียมกับสวัสดิการข้า ราชการคือปัญหาด้านงบกองทุน รายรับของกองทุนเพิ่มขึ้นไม่ทันราคาค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งสูงขึ้นอย่างรวด เร็ว ระบบประกันสังคมให้สิทธิเฉพาะลูกจ้างที่มีเงินเดือนเท่านั้น ลูกจ้างที่ไม่มีเงินเดือน เช่นเกษตรกร เจ้าของร้านค้าเล็กๆหรือ อาชีพอิสระไม่สามารถร่วมด้วยได้ โดยที่ประเทศไทยมีแรงงานที่อยู่ในรูปเงินเดือนและมีเศรษฐกิจที่เก็บภาษีได้ ประมาณครึ่งหนึ่ง ทำให้จำนวนของคนที่จ่ายเบี้ยประกันน้อยลงมา
นอกจากนี้นโยบายภาครัฐที่กดค่าแรงมาหลายทศวรรษเพื่อดึงดูดนักลงทุนและ สร้างผลกำไรให้เจ้าของ ส่งผลให้ฐานเงินเดือนน้อยและเบี้ยประกันสังคมก็น้อยตามมา และเมื่อฐานเงินเดือนน้อยก็ส่งผลให้ไม่สามารถหักเบี้ยประกันเป็นสัดส่วนที่ สูงได้ ระบบประกันสังคมไทยหัก5%ของเงินเดือน ในขณะที่เบี้ยประกันประกันสังคมฝรั่งเศสประมาณ 20% ของเงินเดือน [4]
นอกจากนี้เบี้ยประกันสังคมก็ไม่เป็นอัตราก้าวหน้าคือไม่เก็บคนที่มีเงิน เดือนสูงกว่าในอัตรามากกว่า ลูกจ้างที่มีเงินเดือน 1,650-15,000 บาทจ่ายเบี้ยประกัน 5%ของเงินเดือน และถ้าเงินเดือนสูงกว่า 15,000 บาทจ่ายเบี้ยประกันอัตราคงที่ 750 บาทต่อเดือน
เนื่องจากไทยมีแรงงานที่ไม่อยู่ในระบบเงินเดือนเป็นจำนวนมาก ทำให้ก่อนมีนโยบายสามสิบบาท ประชากรกว่า 30% ของประเทศไม่มีประกันสุขภาพทั้งจากรัฐและเอกชน นโยบายสามสิบบาทเข้ามาอุดช่องว่างตรงนี้โดยนำภาษีของประชาชนทั้งประเทศเข้า มาเป็นค่าใช้จ่าย สาเหตุด้านการเงินทำให้จำกัดสิทธิประโยชน์ของระบบสามสิบบาท และสร้างความกังวลว่าระบบรักษาพยาบาลภาครัฐจะล้มละลาย
เพื่อให้ระบบสามสิบบาทมีสิทธิประโยชน์เท่าสวัสดิการข้าราชการ รัฐจำเป็นต้องอัดฉีดเงินภาษีเข้าระบบสามสิบบาทเพิ่มขึ้นทุกปี ซึ่งรัฐบาลมีศักยภาพที่ทำได้โดยการหั่นงบประมาณกระทรวงอื่นที่ไม่จำเป็นและ เพิ่มให้ระบบสามสิบบาท หรือเปลี่ยนระบบเก็บภาษีใหม่เพิ่มรายได้เข้าคลัง โดยที่ปัจจุบันรัฐเก็บภาษีแค่ 50% ของที่ควรจะได้ และไม่มีการเก็บภาษีเพื่อกระจายความมั่งคั่งให้เท่าเทียมกัน เช่นไม่มีภาษีมรดกและที่ดิน
กล่าวโดยสรุปความไม่เท่าเทียมกันในระบบประกันสุขภาพภาครัฐ มีสาเหตุมาจากความไม่เท่าเทียมกันในชนชั้นสังคม และความไม่เท่าเทียมกันด้านกระจายความมั่งคั่ง

เชิงอรรถ
[1]  http://www.togogateway.org/spip.php?article224http://www.bangkokpost.com/learning/learning-from-news/204958/should-thailand-strive-to-become-a-medical-tourism-hub
 [2]  http://www.bangkokpost.com/learning/learning-from-news/204958/should-thailand-strive-to-become-a-medical-tourism-hub
[3]  http://www.moph.go.th/ops/thp/index.php?option=com_content&task=view&id=176&Itemid=2
[4] http://www.togogateway.org/spip.php?article224